Οισοφάγος Barrett

Ο οισοφάγος Barrett είναι η κλινική οντότητα κατά την οποία το φυσιολογικό πλακώδες επιθήλιο του κατώτερου τμήματος του οισοφάγου αντικαθίσταται από κυλινδρικό μεταπλαστικό επιθήλιο. Αποτελεί μία απάντηση προσαρμογής του οισοφάγου συνέπεια της χρόνιας γαστροοισοφαγικής παλινδρόμησης η οποία και καταστρέφει το φυσιολογικό πλακώδες επιθήλιο του οισοφάγου και προκαλεί την αντικατάσταση του από κυλινδρικό επιθήλιο, που είναι πιο ανθεκτικό στην επίδραση του γαστρικού οξέος.

 

 

Ο οισοφάγος Barrett δεν προκαλεί συμπτώματα αλλά η σημασία της ύπαρξης του και της σχετιζόμενης με αυτόν δυσπλασίας έγκειται στο ότι αποτελεί προκαρκινωματώδη κατάσταση, η οποία και προδιαθέτει για την ανάπτυξη αδενοκαρκινώματος του οισοφάγου. Υπολογίζεται μάλιστα πως ασθενείς με οισοφάγο Barrett έχουν 20 φορές μεγαλύτερο κίνδυνο από τον γενικό πληθυσμό για ανάπτυξη αδενοκαρκινώματος του οισοφάγου.

​

Δεδομένου ότι ο οισοφάγος Barrett αποτελεί μία από τις κυριότερες αιτίες αδενοκαρκινώματος του οισοφάγου σημαντικό ρόλο στην πρώιμη ανίχνευση του, παίζει η ανεύρεση των ασθενών με οισοφάγο Barrett και η ενδοσκοπική επιτήρηση αυτών ώστε να καταστεί δυνατή η πρώιμη διάγνωση και αντιμετώπιση του καρκίνου του οισοφάγου.

 

Διάγνωση

Προκειμένου για να τεθεί η διάγνωση του οισοφάγου Barrett, απαραίτητος είναι ο συνδυασμός της ενδοσκοπικής απεικόνισης και ιστολογικής επιβεβαίωσης του μεταπλαστικού επιθηλίου.

Αναλόγως του μήκους του κυλινδρικού επιθηλίου ο οισοφάγος Barrett διαχωρίζεται σε μακρύ Barrett (>3cm) και βραχύ Barrett (<3cm). Το μήκος του οισοφάγου Barrett φαίνεται ότι σχετίζεται επίσης με την πιθανότητα ανάπτυξης αδενοκαρκινώματος του οισοφάγου. Aπαραίτητη όμως είναι και η ιστολογική επιβεβαίωση της ύπαρξης μεταπλαστικού επιθηλίου και συγκεκριμένα η ανίχνευση εξειδικευμένης εντερικής μετάπλασης δεδομένου ότι η εντερική μετάπλαση είναι αυτή που προδιαθέτει στην εμφάνιση καρκινογένεσης.

​

Επιδημιολογία

Η επίπτωση του οισοφάγου Barrett στο γενικό πληθυσμό είναι μεταξύ 1.6% και 6.8%. Η ανίχνευση του οισοφάγου Barrett συνήθως γίνεται κατά την ενδοσκόπηση ασθενών με γαστροοισοφαγική παλινδρόμηση. Μεταξύ ενηλίκων ασθενών με συμπτώματα γαστρο-οισοφαγικής παλινδρόμησης μακρύς οισοφάγος Barrett ανιχνεύεται στο 3-5% των ασθενών ενώ βραχύς  Barrett ανιχνεύεται στο 10-20% των ασθενών.Ο κίνδυνος στο σύνολο των ασθενών με Ο. Barrett να εμφανίσουν αδενοκαρκίνωμα του οισοφάγου υπολογίζεται περίπου 0.3% ανά έτος.

 

Παράγοντες κινδύνου

 

Παράγοντες κινδύνου για την εμφάνιση οισοφάγου Barrett και επομένως οισοφαγικού καρκίνου θεωρούνται η προχωρημένη ηλικία, το ανδρικό φύλο, η λευκή φυλή, η παχυσαρκία και η χρόνια γαστρο-οισοφάγικη παλινδρόμηση.

​

Προτεινόμενη στρατηγική για τη μείωση του κινδύνου θανάτου από οισοφαγικό καρκίνο είναι η διενέργεια ενδοσκόπησης για τον έλεγχο ασθενών με γαστρο-οισοφαγική παλινδρόμηση (ΓΟΠΝ) με σκοπό την ανίχνευση του οισοφάγου Barrett. Ωστόσο οι απόψεις διίστανται, όσον αφορά στην ένδειξη της εν λόγω εξέτασης, στηριζόμενοι μόνο στην συμπτωματολογία, καθώς έχει παρατηρηθεί ότι στις μισές τουλάχιστον περιπτώσεις ασθενών με αδενοκαρκίνωμα του οισοφάγου, δεν είχε αναφερθεί ιστορικό παλινδρόμησης. Σίγουρο πάντως είναι, ότι ασθενείς με καθημερινή ΓΟΠΝ παρουσιάζουν αυξημένο κίνδυνο για εμφάνιση οισοφάγου Barrett σε σχέση με τον υπόλοιπο πληθυσμό.

​

Έχει προταθεί πως ο έλεγχος πρέπει να εστιαστεί σε ασθενείς με ΓΟΠΝ που έχουν παράγοντες κινδύνου για οισοφάγο Barrett, όπως άρρεν φύλο,λευκή φυλή, ηλικία >50 έτη, και μακρύ ιστορικό συμπτωμάτων, και η ύπαρξη οικογενειακού ιστορικού καρκίνου του οισοφάγου.

​

Προστατευτικό ρόλο έναντι του οισοφάγου Barrett φαίνεται να έχει η λοίμωξη από το ελικοβακτηρίδιο του πυλωρού, η χρήση ΜΣΑΦ και η κατανάλωση κόκκινου κρασιού, φρούτων και λαχανικών.

​

Διαγνωστικές μέθοδοι

Εξαιτίας της πολύ στενής συσχέτισης ανάμεσα στον οισοφάγο Barrett και στην ανάπτυξη αδενοκαρκινώματος, συνίσταται σύμφωνα με τις σύγχρονες κατευθυντήριες οδηγίες η στενή ενδοσκοπική επιτήρηση των ασθενών με οισοφάγο Barrett, με στόχο την πρώιμη διάγνωση αδενοκαρκινώματος του οισοφάγου, και την δυνατότητα πρώιμης παρέμβασης ιδιαίτερα σε ασθενείς όπου ανιχνεύεται δυσπλασία.

​

Τεχνική της ενδοσκοπικής επιτήρησης

Η σύγχρονη ενδοσκοπική επιτήρηση βασίζεται στα ενδοσκόπια λευκού φωτός υψηλής ανάλυσης και υψηλής ευκρίνειας.

Η προσεκτική εξέταση με ενδοσκόπιο λευκού φωτός παραμένει η βάση της επιτήρησης του οισοφάγου Barrett.

Οι κατευθυντήριες οδηγίες συστήνουν την λήψη βιοψιών από κάθε τεταρτημόριο με μεσοδιαστήματα 2cm κατά μήκος του τμήματος Barrett, αφού η φλεγμονή που σχετίζεται με τη ΓΟΠΝ ελεγχθεί με αντιεκκριτική θεραπεία. 

​

Κατά τη διάρκεια της ενδοσκόπησης, επιβάλλεται η λήψη βιοψιών από κάθε μακροσκοπικά εμφανή αλλοίωση του βλεννογόνου, καθώς και η συστηματική λήψη βιοψιών από τα 4 τεταρτημόρια ανά 2 εκατοστά σε όλη την έκταση της βλάβης, τακτική που έχει αποδειχθεί ότι αυξάνει την πιθανότητα επιτυχούς διάγνωσης οποιουδήποτε βαθμού δυσπλασίας. Λήψη βιοψιών από κάθε ορατή βλάβη (έλκη, οζίδιο, στένωση κλπ) είναι απαραίτητη αφού η ύπαρξη τους σχετίζεται με αυξημένη πιθανότητα ανίχνευσης προχωρημένης δυσπλασίας ή και οισοφαγικού καρκίνου. Το σκεπτικό ενός τόσο εντατικού πρωτοκόλλου βιοψιών προκύπτει από παρατηρήσεις που δείχνουν ότι η υψηλού βαθμού δυσπλασία και ο πρώιμος καρκίνος στον οισοφάγο Barrett συχνά συμβαίνουν παρά την απουσία ανωμαλιών κατά την ενδοσκόπηση.

Αναλόγως των ενδοσκοπικών και ιστολογικών ευρημάτων καθορίζεται και ο χρόνος ενδοσκοπικής επιτήρησης ασθενών με οισοφάγο Barrett. Ασθενείς με βραχύ οισοφάγο Barrett διατρέχουν μικρότερο κίνδυνο σε σχέση με αυτούς με μακρύ οισοφάγο Barrett, ενώ η ανίχνευση έστω και χαμηλόβαθμης δυσπλασίας σχετίζεται με αυξημένο κίνδυνο καρκινογένεσης. Σε ασθενείς όπου ανιχνεύεται οποιουδήποτε βαθμού δυσπλασία, οι βιοψίες θα πρέπει να εξετάζονται από ειδικό παθολογοανατόμο ώστε να επιβεβαιωθεί η διάγνωση της δυσπλασίας και να καθοριστεί η περαιτέρω επιτήρηση του ασθενούς.

​

Θεραπεία

Στα πλαίσια της προσπάθειας για έλεγχο των συμπτωμάτων παλινδρόμησης και ίασης του βλεννογόνου του οισοφάγου, ενδείκνυται η φαρμακευτική αγωγή με αναστολείς της αντλίας πρωτονίων (PPI’s).

​

Η θέση της χειρουργικής αντιμετώπισης ασθενών με οισοφάγο Barrett πλέον είναι περιορισμένη. Αυτό συμβαίνει εξαιτίας των εν δυνάμει σοβαρών επιπλοκών όσο και λόγω της ανάπτυξης νεότερων ενδοσκοπικών μεθόδων ικανών για την θεραπεία του οισοφάγου Barrett, τόσο σε πρώιμα στάδια χαμηλόβαθμης ή υψηλόβαθμης δυσπλασίας όσο και στον πρώιμο οισοφαγικό καρκίνο εντοπιζόμενο στο βλεννογόνο. Ο ρόλος της χειρουργικής αντιμετώπισης περιορίζεται στους ασθενείς με καρκίνο σε έδαφος οισοφάγου Barrett που εκτείνεται πέραν του υποβλενογόνιου χιτώνα.

Η ενδοσκόπηση παρέχει τη δυνατότητα ποικίλων θεραπευτικών επιλογών. Στις ενδοσκοπικές θεραπευτικές τεχνικές περιλαμβάνονται: η εκτομή του βλεννογόνου (EMR - endoscopic mucosal resection) και η εξάλειψη του μεταπλασμένου επιθηλίου με τη χρήση διαφόρων τεχνικών, όπως η εκτομή με ραδιοκύματα (RFA), η φωτοθεραπεία, η κρυοθεραπεία (cryoablation) και η πήξη με αργόν (argon plasma coagulation). Εξ’ αυτών σημαντικότερο ρόλο έχει η ενδοσκοπική αφαίρεση βλαβών με την μέθοδο ΕΜR και ο καυτηριασμός του οισοφάγου Barrett με RFA (ραδιοκύματα).

Κυριότερη ενδοσκοπική μέθοδος για την αντιμετώπιση της υψηλόβαθμης δυσπλασίας είναι ο καυτηριασμός του δυσπλαστικού Barrett με ραδιοκύματα (RFA) μέσω συσκευής η οποία διέρχεται δια του ενδοσκοπίου. (Εικόνα 2).

 

 

Η μέθοδος αυτή έχει 80% επιτυχία στην εξαφάνιση του δυσπλαστικού Barrett. Απαιτούνται 2-3 συνεδρίες με μεσοδιαστήματα 3 μηνών μέσω συσκευής η οποία διέρχεται δια του ενδοσκοπίου. H ίδια μέθοδος μπορεί να χρησιμοποιηθεί ακόμα πιο πρώιμα και σε ασθενείς με χαμηλόβαθμη δυσπλασία με επιτυχία ως και 90%, αλλά επί του παρόντος βέβαια συστήνεται σε συγκεκριμένους ασθενείς και συνήθως στα πλαίσια κλινικών μελετών.

​

Σημαντικό ρόλο στην ενδοσκοπική αντιμετώπιση του οισοφάγου Barrett έχει και η ενδοσκοπική αφαίρεση των ορατών βλαβών με την μέθοδο της ενδοβλεννογόνιας εκτομής (ΕΜR). 

​

Το μέγιστο όφελος από την ενδοσκοπική εκτομή του βλεννογόνου έχουν οι ασθενείς με ορατές βλάβες κατά την ενδοσκόπηση και είτε υψηλόβαθμη δυσπλασία είτε πρώιμο καρκίνο του οισοφάγου, ο οποίος προσβάλλει μόνο το βλεννογόνο χωρίς να διαπερνά την βασική μεμβράνη (in situ carcinoma).

 

 

Θεωρείται μάλιστα ότι πλεονεκτεί της χειρουργικής αντμετώπισης τόσο λόγω της σαφούς αποτελεσματικότητας όσο και λόγω της μικρότερης θνητότητας. Η εκτομή των ορατών βλαβών θα πρέπει να ακολουθείται από καυτηρίαση του υπολειπόμενου οισοφάγου Barrett με ραδιοσυχνότητες (RFA) προς μείωση της πιθανότητες υποτροπής.

Σημαντικό σε αυτό το σημείο είναι να τονιστεί ότι η ενδοσκοπική επιτήρηση του οισοφάγου Barrett με εντατική λήψη βιοψιών συνεχίζεται και κατόπιν της ενδοσκοπικής αντιμετώπισης, σε συχνά μεσοδιαστήματα, προς ανίχνευσης πιθανής υποτροπής.